Aanvraagformulier Beroepspraktijkvorming (BPV-BOL)

Vul het onderstaande aanvraagformulier zo volledig mogelijk in (* verplicht veld).

Ben je student van ROC Zeeland, ROC Westerschelde, Hoornbeeck College of Hogeschool Zeeland dan lopen stage aanvragen voor opleidingen in de verzorging/verpleging voor de Regio Zuid via Fluenz.

Achternaam: *

Voornaam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon:

E-mailadres:

Geboortedatum: *

Formaat: 31/07/2010

Ik volg een opleiding bij:

Ik zit in leerjaar:

Stageplaats: selecteer...HBOSAWMMZ3MMZ4SPW3SPW4Helpende zorg & welzijn (niveau 2)Verpleegkundige (niveau 4 MBO)Verzorgende (niveau 3 MBO)

Het liefst loop ik stage bij: selecteer...WonenDagbestedingAnders

Het liefst loop ik stage in: selecteer...Zuid-Holland Zuid, locatie VoorneZuid-Holland Zuid, locatie PuttenZuid-Holland Zuid, locatie Hoeksche WaardZuid-Holland Zuid, locatie RotterdamGoeree OverflakkeeWest Brabant, locatie BredaZeeland, locatie BevelandenZeeland, locatie Walcheren

Gewenste periode

Begindatum: *

Formaat: 31/07/2010

Einddatum: *

Formaat: 31/07/2010

Beschikbaarheid

Aantal uren per week:

Beschikbare dagen: *

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Schooldagen

Mijn schooldag(en): *

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Kun je motiveren waarom je een stageplaats bij Zuidwester wilt?: