Aanvraagformulier Beroepspraktijkvorming (BPV-BOL)

Vul het onderstaande aanvraagformulier zo volledig mogelijk in (* verplicht veld).

Ben je student van ROC Zeeland, ROC Westerschelde, Hoornbeeck College of Hogeschool Zeeland dan lopen stage aanvragen voor opleidingen in de verzorging/verpleging voor de Regio Zuid via Fluenz.

Achternaam: *

Voornaam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon:

E-mailadres:

Geboortedatum: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MaandJanFebMrtAprMeiJunJulAugSepOktNovDec

Jaar1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050

Ik volg een opleiding bij:

Ik zit in leerjaar:

Stageplaats: - Geen -HBOSAWMMZ3MMZ4SPW3SPW4Helpende (MBO 2)Verpleegkundige (MBO 4)Verzorgende (MBO 3)

Het liefst loop ik stage bij: - Geen -WonenDagbestedingAnders

Het liefst loop ik stage in: - Geen -Zuid-Holland Zuid, VoorneZuid-Holland Zuid, PuttenZuid-Holland Zuid, Hoeksche WaardZuid-Holland Zuid, RotterdamGoeree OverflakkeeWest Brabant, locatie BredaZeeland, locatie BevelandenZeeland, locatie Walcheren

Gewenste periode

Begindatum: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MaandJanFebMrtAprMeiJunJulAugSepOktNovDec

Jaar20102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050

Einddatum: *

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MaandJanFebMrtAprMeiJunJulAugSepOktNovDec

Jaar20102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050

Beschikbaarheid

Aantal uren per week:

Beschikbare dagen: *

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Schooldagen

Mijn schooldag(en): *

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Kun je motiveren waarom je een stageplaats bij Zuidwester wilt?: